Formulaire d’intérêt pour les services de support ACA Home | Formulaire d’intérêt pour les services de support ACA Formulaire d’intérêt pour les services de support ACA Renseignements sur la familleNom complet de la personne responsable :* Prénom Nom de famille Nom de l’enfant/l’adolescent(e) :* Prénom Nom de famille Date de naissance de l’enfant/adolescent(e) :*JourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisMois123456789101112AnnéeAnnée20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Courriel :* Numéro de téléphone :*Méthode de contact préféré :* Courriel Téléphone Préférence de langue :*Votre enfant a-t-il un diagnostic d’autisme?* Oui Non Votre enfant est-il actuellement inscrit au Programme ontarien des services en matière d’autisme (POSA)?* Oui Non Veuillez préciser votre relation avec l’enfant/le jeune (p. ex. parent/tuteur, fournisseur de services, etc.)*Veuillez indiquer la ou les raisons pour lesquelles vous souhaitez recevoir une consultation (sélectionnez jusqu’a trois options) :* Alimentation Soins personnel (toilette, se laver, s’habiller) Problèmes ou préoccupations liés au sommeil Nouveau diagnostic de TSA Compétences de vie / ressources Aptitudes sociales Soutien scolaire Trousse de ressources / supports visuels (p. ex. horaires visuels, tableaux de jetons, tableaux de choix, tableaux « d’abord-ensuite », histoires sociales) Si des tousses de ressources / supports visuels a été sélectionné ci-dessus, veuillez préciser les ressources que vous recherchez :Basé sur les choix sélectionnés, veuillez indiquer l’objectif prioritaire pour la consultation :*Consentement En remplissant ce formulaire, vous certifiez que vous êtes l’individu responsable de l’enfant/de l’adolescent(e) pour lequel ce formulaire est rempli. Si vous n’êtes pas l’individu responsable, vous confirmez avoir obtenu le consentement du principal responsable pour remplir ce formulaire. Si vous n’êtes pas l’individu responsable ou si vous n’avez pas le consentement du principal responsable et vous souhaitez vous renseigner sur nos services, veuillez remplir notre formulaire « Demande de consultation ».Profil de votre enfant :Communication (veuillez sélectionner l’option qui décrit le mieux votre enfant/adolescent(e)) :* Parle couramment en phrases complètes et peut discuter d’événements passés ou futurs Parle en phrases de deux ou trois mots Utilise un moyen de communication alternatif (p. ex. langue des signes, système d’échange d’images, appareil de communication) N’a pas de mode de communication formel (p. ex. Pleure, tire, pointe, pousse) Autre Autonomie (veuillez sélectionner l’option qui décrit le mieux votre enfant) :* Accomplis les tâches/routines typiques de son âge (p. ex. : bain, devoirs) A besoin de soutien supplémentaire des parents/responsables pour accomplir les tâches de la vie quotidienne Nécessite un soutien individuel pour accomplir la plupart des tâches de la vie quotidienne Autre Comportements perturbateurs (veuillez cocher toutes les options qui s’appliquent) :* Agressivité ou destruction de biens (p. ex. : jeter, donner des coups de pied, frapper) Automutilation Fugue Non applicable Horaire préféré pour les questions/consultations :Informations supplémentaires ou autres considérations :Horaire préféré pour les questions/consultations :* Matin (8 h – 12 h) Après-midi (12 h – 16 h) Soir (16 h – 20 h) À tout moment Jour préféré pour les questions/consultations :* Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Comment avez-vous entendu parler de ce service ? (veuillez cocher toutes les options qui s’appliquent) :* AccèsPOSA Réseau d’autisme York Simcoe Site Web de Kinark Services en autisme Personnel de Kinark Supports marketing (p. ex. : brochure, dépliant, affiche) Guide des services des Kinark Bulletin électronique Recherche Google Portes ouvertes Kinark Événement communautaire Une autre organisme communautaire Médecin ou autre professionnel de santé Conseil scolaire Médias sociaux (p. ex. Facebook, Instagram) Contact personnel (p. ex. amis, famille) Conférences Autre Veuillez préciser :*CAPTCHA
